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¿Es posible mejorar el sueño en personas con discapacidad intelectual y mayores necesidades de apoyo sin utilizar fármacos sedantes?

 

Las alteraciones del sueño repercuten de forma negativa sobre la conducta y la función cognitiva. Las dificultades más comunes en las personas con discapacidad intelectual son conciliar y mantener el sueño, despertar precoz, somnolencia diurna y alteraciones circadianas (avance y retroceso de fases de sueño).

A su vez, la utilización de fármacos sedantes compromete la arquitectura del sueño afectando el rendimiento cognitivo y conductual diurno, especialmente en personas con graves afectaciones cognitivas. 
La propiocepción se define como el sentido que informa al organismo de la posición de las articulaciones y de los músculos. Se ubica en receptores (órgano tendinoso de Golgi, huso muscular y receptores articulares) que responden al estiramiento o la contracción principalmente aunque también lo hacen a la presión. La propiocepción y la presión profunda son tipos de información sensorial que pueden producir un efecto calmante (Ayres, 1972; Farber, 1982; Knickerbocker, 1980). Ambos estímulos viajan por la espina dorsal a niveles más altos en el tálamo y la formación reticular y luego hasta las áreas sensoriales en el lóbulo parietal de la corteza cerebral.

Nos propusimos evaluar evaluar la eficacia y seguridad de la estimulación propioceptiva profunda mediante la aplicación de mantas de peso sobre la eficiencia del sueño y, consecuentemente evaluar si la estimulación propioceptiva profunda permite reducir la utilización de medicación sedante.

Para ello incluimos a s 63 sujetos con discapacidad intelectual y necesidad de apoyo extenso-generalizado en un estudio observacional prospectivo

 

Para registrar la calidad del sueño se usaron actígrafos, colocados en el tobillo de la persona y como material de estimulación profunda se usaron la manta de estimulación propioceptiva PROTAC-BALL BLANKET .
 Se mantuvieron constantes las condiciones ambientales (luminosidad, temperatura y ruido) y programáticas (actividades, relaciones sociales) durante todas las fases del estudio.

El uso de mantas aumentó la eficiencia del sueño, reduciendo el tiempo de latencia y el número de minutos que se mantuvo despierto durante la noche.

Esta mejoría es más evidente en personas que inicialmente tenían el porcentaje de eficiencia del sueño inferior a 80%.

El uso de mantas de peso ha permitido reducir el tratamiento con fármacos hipnóticos manteniendo la mejoría en la eficiencia del sueño

La estimulación propioceptiva profunda es una solución ecológica eficaz, combinada con otras estrategias, para mejorar los trastornos del sueño en personas con discapacidad severa.

 

poster Protac

Anuncis

Calidad de vida en personas con discapacidad intelectual y mayores necesidades de apoyo: ¿de qué estamos hablando?

Las consecuencias negativas de los problemas de conducta sobre las personas con DID son bien conocidas e incluyen un mayor riesgo de ser sometido a abusos, a ser ignorado por parte de otros, institucionalización y un incremento significativo del estrés de los cuidadores formales e informales. Estas consecuencias son más el resultado de la naturaleza y calidad de los apoyos proporcionados a la persona con conductas desafiantes que a las características y gravedad de la conducta en sí misma. Las personas con discapacidad intelectual y necesidad de apoyo generalizado (PDISG), que además exhiben un comportamiento desafiante, suelen vivir en un contexto social que debe ser estudiado para comprender y abordar el origen de tales conductas .

La medida de la calidad de vida(CdV) es compleja. La mayoría de investigadores están de acuerdo en que sólo puede ser evaluada a partir una perspectiva integral, basada tanto en variables cualitativas como cuantitativas utilizando criterios subjetivos y objetivos. Cuando evaluamos, deberíamos tener clara la relación que existe entre el concepto de CdV de acuerdo a las características que compartimos la mayoría de las personas, y el concepto de CdV como resultado de la percepción y satisfacción de lo vivido, que se expresa de forma individual y única.

En este sentido, hemos realizado un estudio con el objetivo principal de identificar las variables ambientales y las relacionadas con los apoyos prestados, que se asocian con la conducta y la calidad de vida de personas con discapacidad intelectual y necesidad de apoyo extenso y generalizado que viven en un entorno residencial.

Secundariamente, pretendimos comparar la validez de las escalas de calidad de vida San Martin Calidad de Vida (SMCV), propuesta para su uso en este grupo de personas, y la Quality of Life in Late Stage Dementia (QUALID), validada por nuestro grupo de investigación.

Se trata de un estudio transversal, observacional y analítico en una muestra de 70 usuarios procedentes de dos servicios residenciales para personas con DID y necesidad de apoyo extenso y generalizado.
La variable de resultado principal fue la calidad de vida determinada con la escala Quality of Live in Late-Stage Dementia adaptada a personas con DI. Para evaluar la validez de criterio y de constructo entre las escalas QUALID y SMCV se utilizaron las escalas ICAP Conducta adaptativa, ICAP Problemas de conducta, Valoración Subjetiva de Calidad de Vida, Valoración Subjetiva del Sufrimiento, Pain Assessment in Advanced Dementia (PAIN-AD), Neuropsychitaric Inventory-Nursing Home (NPI- NH), Escala de Estado de Ánimo (EA) Escala de Interés/placer (I/P).

Se evaluó la relación sobre la CdV de diferentes características, tanto estructurales de los centros (luminosidad, ruido, humedad, temperatura y metros cuadrados de las salas), como el tipo y características de las atenciones y cuidados diarios que reciben (tipo y frecuencia de movilizaciones y cambios posturales, cura de úlceras, grado de higiene corporal, tipos y frecuencia de alimentación e hidratación, frecuencia de deposiciones y cambio de pañales, cura de otras patologías crónicas) y plan de actividades y apoyos que reciben las personas (horas encamados y en la silla, horas en cada sala, actividades de fisioterapia, terapia ocupacional y ocio).

Para determinar la validez de las escalas QUALID y SMCV, se llevaron a cabo distintos análisis. La consistencia interna, se evaluó mediante el alfa de Cronbach. La validez de criterio (concurrente) se evaluó mediante correlaciones de Spearman entre la puntuación del QUALID (o la SMCV) y la valoración subjetiva de calidad de vida. La validez de constructo convergente fue evaluada mediante correlaciones de Spearman entre la puntación del QUALID (o la SMCV) y las puntuaciones de las escalas valoración de sufrimiento, PAIN-AD, NPI-NH, EA, y I/P.

Se hipotetizó que puntuaciones bajas en el QUALID (mejor calidad de vida) correlacionarían significativamente con puntuaciones bajas en las escalas valoración de sufrimiento, PAIN-AD y NPI-NH (es decir, menos sufrimiento, dolor, y síntomas psiquiátricos, respectivamente), y con puntuaciones altas en las escalas EA y I/P (mayor estado de ánimo positivo, e interés y placer).Finalmente, se analizó la contribución de las variables ambientales (temperatura, humedad y ruido, en el dormitorio, el baño y la sala de estar) en la calidad de vida, mediante una regresión lineal múltiple con la puntuación QUALID como variable dependiente.

 

RESULTADOS:
Validez de las escalas QUALID y SMCV

 

Al comparar ambas escalas observamos que el alfa de Cronbach de las puntuaciones totales de las escalas QUALID y SMCV fue de 0,76 y 0,90, respectivamente. A la hora de comparar estos valores, se debe tener en cuenta que la consistencia interna aumenta con el número de ítems que componen una escala. La escala QUALID está compuesta por 11 ítems, mientras que la SMCV tiene 120. La correlaciones ítem-total fueron superiores a 0,4 (un valor que se considera como un criterio de consistencia interna de los ítems) en el 81,8% de los ítems de la escala QUALID, mientras que sólo el 30,6% de los ítems de la escala SMCV obtuvieron correlaciones ítem-total superiores a este criterio

 

Su utilizaron las correlaciones de Spearman entre las escalas de calidad de vida y las distintas escalas usadas para evaluar la validez de criterio y de constructo. Las correlaciones significativas con la valoración de calidad de vida indicaron validez de criterio concurrente tanto de la escala QUALID como de la escala SMCV. En relación a la validez de constructo convergente, y en comparación con la puntuación de la escala SMCV, la puntuación de la escala QUALID correlacionó significativamente con la puntuación de un mayor número de escalas, especialmente con la escala Subjetiva de Valoración del Sufrimiento (QUALID 0,360*; SMCV -0,157) y la escala de dolor PAIN-AD (QUALID 0,411*; SMCV -0,081)

Del conjunto de variables examinadas, la autonomía de movimiento presentaba una asociación significativa con la puntuación QUALID (U = 428,50, p = 0,047), con mayor calidad de vida entre los usuarios que tenían mayor autonomía (M = 20,00, DE = 6,62) respecto a los que no (M = 22,50, DE = 5,93). De entre las actividades en que participaban las personas, las de ocio y deporte mostraron una asociación con la puntuación QUALID (U = 313,00, p = 0,015), de modo que los usuarios que realizaban actividades de ocio/deporte presentaban mayor calidad de vida (M = 20,03, DE = 6,52) que los que no (M = 23,55, DE = 5,53).

Como conclusión podemos afirmar que:

üLa escala de calidad de vida QUALID se muestra como una herramienta válida y fiable para la evaluación de la calidad de vida en personas con discapacidad intelectual y mayores necesidades de apoyo.

üComparada con otras escalas, el reducido número de ítems observacionales de la escala QUALID permite una rápida administración e interpretación de los resultados.

üA diferencia de la escala SMCV, la escala QUALID correlaciona adecuadamente con medidas de detección de dolor y sufrimiento en las personas, dos de las dimensiones clave en el bienestar emocional y conductual.

üLa mayor autonomía física, la participación en actividades de ocio y deporte y las condiciones de temperatura ambiental y la personalización del entorno se mostraron como las principales variables que correlacionan con la calidad de vida de las personas estudiadas.

üEs necesario revisar el concepto de calidad de vida en las personas con DI desde un enfoque integral bio-psico-social, especialmente en aquellos con mayores necesidades de apoyo, para responder a la pregunta: ¿Qué es lo que realmente miden las escalas de CdV?

 

QUALID

Envejecimiento y concepto de dependencia en la discapacidad intelectual

Una perspectiva psicosocial: la promoción del envejecimiento activo

Lo más deseable sería envejecer con las mejores condiciones posibles, sin historia clínica previa significativa, en ausencia de factores de riesgo importantes, con un mínimo desgaste fisiológico y con una buena carga genética. Cuando esto ocurre se habla de envejecimiento eugérico, o en terminología inglesa de “successful aging” (envejecer con éxito). Sería un proceso donde las enfermedades se comprimen en un momento final-y corto-de la vida y la edad de la muerte se aproximaría a lo que se conoce como “esperanza de vida máxima”, que en el caso de los humanos hoy se sitúa alrededor de los 120 años.

La expresión “envejecimiento exitoso”, inicialmente propuesto por Havighurts en 1961 es un concepto holístico (Rowe y Khan, 1987), de carácter operativo (Vaillant y Mukamal, 2001) que se refiere a una forma de envejecimiento que ha tenido una gran difusión y aceptación. Ha recibido varias etiquetas, entre ellas “envejecimiento saludable”, “envejecimiento exitoso”, “competente”, “productivo”, “óptimo” o “activo”. Si bien hay diferencias de matiz en el significado de estos términos, todas ellas, se refieren, en mayor o menor grado, a la concepción del envejecimiento como “el proceso de optimización de oportunidades para la salud, la participación y la seguridad con el fin de potenciar la calidad de vida de las personas a medida que se hacen grandes “(WHO, 2002).

Uno de los puntos centrales de la perspectiva del envejecimiento activo es la identificación de aquellos factores y condiciones que ayudan a comprender dicho potencial existente en el envejecimiento ya identificar las maneras de modificar su naturaleza (Baltes y Baltes, 1990) . Por este motivo, conocer qué condiciones y determinantes conllevan la aparición o no aparición de enfermedades y discapacidades es una de las bases para poder establecer políticas de promoción del envejecimiento activo. Existen diferentes modelos de clasificación de los determinantes del envejecimiento saludable. Uno de ellos es el modelo poblacional propuesto por la OMS.

Entre los determinantes transversales considerados están la cultura y el género que explican en gran parte la forma en que una sociedad considera a las personas mayores y el proceso de envejecimiento. Los determinantes contextuales son el acceso a los servicios sociales, el entorno físico y social y los determinantes económicos. Los determinantes personales y conductuales son los relacionados con los hábitos que predisponen a la enfermedad como el consumo de tabaco y alcohol, la falta de actividad física, dieta inapropiada, falta de salud bucodental, el incumplimiento terapéutico y vivir en un estado de estrés permanente.

Los resultados intermedios de salud son cambios producidos en los determinantes de la salud, especialmente cambios en los estilos de vida y en las condiciones de vida, que son atribuibles a una intervención o intervenciones planificadas, incluyendo la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la atención primaria de salud.

Los estilos de vida individuales, caracterizados por patrones de comportamiento identificables, pueden ejercer un efecto profundo en la salud de un individuo y en la de otros. Si la salud debe mejorar permitiendo a los individuos cambiar sus estilos de vida, la acción debe ir dirigida no sólo al individuo, sino también a las condiciones sociales de vida que interactúan para producir y mantener estos patrones de comportamiento. Sin embargo, es importante reconocer que no existe un estilo de vida “óptimo” al que puedan adscribirse todas las personas. La cultura, los ingresos, la estructura familiar, la edad, la capacidad física, el entorno doméstico y laboral, harán más atractivas, factibles y adecuadas determinadas formas y condiciones de vida y
salud. Incidir sobre los factores contextuales debería ser competencia y responsabilidad de las administraciones, mientras que la modificación de los factores personales, de naturaleza psicosocial, es responsabilidad de cada persona y de los diversos profesionales que lo rodean.
Así pues, las actuaciones de promoción del envejecimiento saludable deberían ir en cuatro grandes direcciones (WHO, 2002):

1 .- Promoción de hábitos saludables, en relación a la nutrición, el ejercicio físico, el consumo de tóxicos y el uso responsable de medicamentos.

2 .- Compensación y optimización del funcionamiento cognitivo.

3 .- Mejora de la dimensión afectiva-emocional, la capacidad de afrontamiento, de control y pensamiento positivo.

4 .- Promoción de la participación social y el enriquecimiento de las relaciones psicosociales.

La adopción de estilos de vida saludables y la participación activa en el propio cuidado, son importantes a lo largo de todo el ciclo vital del sujeto, aunque sin duda tienen una importancia clave a partir de la edad madura. Uno de los mitos del envejecimiento es pensar que es demasiado tarde para adoptar nuevos hábitos de vida saludable, cuando de hecho sucede lo contrario. Implicarse en actividades físicas, evitar el alcohol y el tabaco, y hacer un uso racional de los medicamentos contribuye a prevenir las enfermedades, ralentizar la bajada del funcionamiento y aumentar la calidad de vida de la persona.

Otra modelo de envejecimiento que rompe con la visión tradicional de envejecimiento es el propuesto por Rowe y Khan. Se apoya en una importante base empírica de estudios longitudinales de la McArthur Foundation y propone cuatro grupos de factores: baja probabilidad de tener enfermedades y discapacidades asociadas, buen funcionamiento cognitivo, buen funcionamiento físico y compromiso con la vida. Ambos modelos operacionales (el de la OMS desde una perspectiva poblacional y el de Rowe desde una vertiente individual) coinciden en la importancia de las condiciones de salud y condiciones sociales.

En definitiva, cualquier programa de envejecimiento activo deberá involucrarse en la prevención de la enfermedad y la discapacidad asociada, optimizar el funcionamiento físico y el psicológico, especialmente cognitivo, y maximizar el compromiso con la vida, que implica participación social.

La dependencia en la discapacidad intelectual

Vivir más años generalmente supone vivir más tiempo con algún grado de discapacidad. Para evaluarlo, la OMS elaboró en 2002 un indicador socio-epidemiológico que estima la probabilidad que tiene una persona, en el momento de nacer, de vivir libre de discapacidad. Este indicador es conocido con los nombres de esperanza de vida sana, saludable, o ajustada a la discapacidad-Disability-Adjusted Life Expentancy (DALE).

Las diferencias entre esperanza de vida al nacer y esperanza de vida saludable indican los años de dependencia que vivirán las personas mayores. Todas las estadísticas apuntan a que en la Unión Europea cada vez un mayor número de personas vivirá más años dependiendo de los demás debido al deterioro de la salud en la vejez. Con la edad aumentan, pues, las necesidades asistenciales y también las demandas de más recursos institucionales e informales.

La relación entre la edad y la discapacidad actualmente es un tema de debate. Aunque el envejecimiento general de la población incide sobre las tasas de discapacidad, no se trata de una relación mecánica. Estudios longitudinales demuestran que se ha producido un descenso de la ratio de discapacidad en las personas mayores (Fernández-Ballesteros, 2005) y que la mayoría de ellas gozan de buena salud, se mantienen activas y disponen de recursos emocionales, intelectuales y sociales (PAHO, 1999), lo que les posibilita participar durante años en la comunidad. Sólo a partir de edades avanzadas (80 años) la probabilidad de vivir con plena autonomía deja de ser mayoritaria, en España, por ejemplo, se sitúa alrededor del 40% (INE, 2004). Por lo tanto, habría que evitar simplificaciones excesivas y considerar otros factores como el nivel de apoyos que reciben, y que les permite desarrollarse con una autonomía mayor que la que su cuadro de salud podría sugerir.

Concepto de dependencia

Desde hace unos años, el Consejo de Europa ha ido promoviendo una serie de iniciativas encaminadas a mejorar la situación de las personas que sufren situaciones de dependencia así como la de sus cuidadores. Una de las más importante ha sido la Recomendación relativa a la dependencia aprobada en septiembre de 1998, que ha servido de referente a los gobiernos a la hora de diseñar políticas asistenciales a los respectivos estados. Entre sus contenidos esenciales, incluye: 1) la definición de dependencia, 2) el esbozo de los principios generales y la concreción de medidas a favor de las personas dependientes y 3) el estatuto del cuidador familiar.
La dependencia se define como aquel “estado en que se encuentran las personas que, por razones relacionadas con la falta o pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y / o ayuda importantes para realizar las actividades de la vida cotidiana “. Como veremos más adelante, se trata de un modelo de dependencia desarrollado a partir de la experiencia con personas mayores que considera suficientemente las causas de la dependencia en determinadas poblaciones (especialmente las personas con discapacidad intelectual y / o con enfermedad mental) , en las que las necesidades de apoyo intenso de un cuidador no tiene porque relacionarse con las actividades de la vida diaria de autocuidado personal básica o movilidad.

En el año 2003, el Consejo de Europa elaboró un segundo informe donde presenta una definición de dependencia mucho más global que integra otros aspectos determinantes de la dependencia como los sociales y económicos. La definición ampliada quedó redactada en los siguientes términos: “estado en que las personas, debido a la falta o pérdida de autonomía física, psicológica o mental, necesitan algún tipo de ayuda y asistencia para desarrollar sus actividades diarias. La dependencia podría también estar originada o verse agravada por la ausencia de integración social, relaciones solidarias, entornos accesibles y recursos adecuados para la vida de las personas mayores “(Consejo de Europa, 2003).

En España, el modelo de base es el del Consejo de Europa de 1998. Sin embargo, se ajustó al modelo de Clasificación del Funcionamiento (CIF) de la OMS, sin tener en cuenta que “la CIF no clasifica personas, sino que describe la situación de cada persona dentro de un conjunto de dominios de salud o dominios relacionados con la salud “(OMS, CIF, 2001). El resultado final ha sido que aspectos clave como el de autonomía no significan lo mismo en la CIF que en la que la ley estatal y ha propuesto un instrumento de evaluación de la dependencia, un concepto que la OMS no llama para nada en la CIF. La definición de dependencia incluida en la Ley de Dependencia, aprobada por el Parlamento en diciembre del año 2006, dice textualmente:
“La dependencia es un estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria o, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonomía personal “.
Esta definición introduce dos restricciones importantes a los requisitos de la definición europea de 1989 que tienen como consecuencia un resultado diferente en la valoración de la persona:
– Una restricción temporal ya que al añadir de carácter permanente excluye del grupo de dependientes las personas que alternan periodos de normalidad con episodios limitantes, que les impiden desarrollarse autónomamente.
– Una restricción del tipo de actividad evaluada, ya que en la definición española se habla únicamente de las actividades básicas excluyendo por tanto aquellas más instrumentos o de otro carácter.

Desarrollo del concepto de dependencia en Catalunya

Catalunya ha tenido un papel muy relevante en el desarrollo del concepto de dependencia en España. Por un lado, el desarrollo de programas pioneros en atención dirigidos a poblaciones en situación de fragilidad, a lo largo de los años noventa ha permitido reunir una gran experiencia sobre diferentes modelos de atención aplicables a poblaciones dependientes. Entre otros destacan el programa “Vida a los años” de atención a la población envejecida, los modelos de atención geriátrica residencial, el desarrollo de programas de cuidados paliativos, la implantación de la gestión de casos para personas con trastornos mentales graves y los diferentes programas de integración para personas con DI, incluyendo la atención a las personas con doble diagnóstico (DI y trastorno mental) y los programas dirigidos a las familias por parte de la Dincat.

Esta sensibilidad hacia las diferentes poblaciones dependientes se recogió en la tarea legislativa del Parlamento catalán, ya que en la redacción del proyecto de ley de Servicios Sociales participaron todos los sectores sociales, con una amplia colaboración de las organizaciones y grupos de interés en la discapacidad intelectual y la salud mental. La nueva ley de Servicios Sociales, aprobada en 2008, permite enmarcar la atención de la dependencia en un contexto general de atención social.
Durante el desarrollo del sistema de atención de la dependencia, en 2006, en Cataluña, se creó un programa transectorial de la Dependencia (ProdeP), con un consejo consultivo que incorporó todos los sectores implicados en una atención específica sobre la discapacidad intelectual y la salud mental. Por encargo de ProdeP se va a realizar un estudio sobre la definición operativa de Dependencia en la enfermedad mental y la discapacidad intelectual, donde se hizo una revisión crítica del concepto de dependencia aplicado a estos colectivos y una propuesta de criterios para la identificación de clases o grupos de población dependiente (Estudio DEFDEP, 2006).
A partir de los criterios de un grupo de expertos y de los resultados de técnicas de inteligencia artificial, se elaboraron unos criterios de consenso para valorar la dependencia en la D y, una vez aplicados a la muestra del estudio, dieron como resultado que del conjunto personas con una DI leve entre 18 y 60 años, con una buena capacidad de comunicación verbal y sin déficits sensoriales, quedarían en una situación de posible no dependencia a no ser que converjan otros factores. Se consideró que las personas con DI menores de 18 años con un coeficiente intelectual inferior a 35 eran todas dependientes. Debido a las características de la muestra no fue posible profundizar en las personas mayores con DI mayores de 60 años considerando pero que, en este caso, la dependencia ya venía determinada por la edad. Parte de los resultados referidos a la definición operativa de dependencia en la DI fue recogida en la versión finalmente aprobada del instrumento de evaluación de IMSERSO elaborado por FICE, el Instituto Catalán del Envejecimiento (Estudio Defdep, Prodep 2006) .

Valoración de la dependencia en la discapacidad intelectual

La definición de dependencia en que se basa la ley tiene como objetivo principal establecer criterios de elegibilidad para la percepción de servicios (prestaciones y beneficios) para estados derivados de condiciones de salud (isorecursos, case-mix) (IMSERSO, 2004). Se trata, por tanto, de una clasificación de individuos donde se pueden observar diferentes ámbitos o niveles que interactúan: 1) la limitación de funcionamiento en las actividades de la vida diaria (AVD), 2) la necesidad de asistencia y 3) y la presencia de una tercera persona (u otros soportes).

La dependencia se mide mediante la aplicación de un baremo único que se resuelve con un dictamen sobre el grado y nivel de dependencia de la persona.

Los equipos de valoración también tienen en cuenta los informes sobre la salud y el entorno en el que vive la persona solicitante, así como, las ayudas técnicas, órtesis y prótesis que en su caso le hayan sido prescritas (artículo 27 de la ley). Los tres grados de dependencia se clasifican en dos niveles según la autonomía de la persona y la intensidad de los apoyos que requiera:
GRADO 1. Dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal.
GRADO 2. Dependencia severa: cuando la persona necesita ayuda para varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no requiere la presencia permanente de una persona cuidadora o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal.
GRADO 3. Gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día, y por su pérdida total de autonomía mental o física, necesita la presencia indispensable y continua de otra persona o tiene necesidad de ayuda generalizada para su autonomía personal.
El baremo general de evaluación de la dependencia recibió críticas desde diferentes sectores, por estar excesivamente centrado en las actividades básicas de la vida diaria.

A muchas personas con DI, por ejemplo, no se les reconocería su dependencia al aplicar estrictamente este baremo. Por este motivo, tanto en Catalunya como en Europa uno de los retos más relevantes que la definición de la dependencia ha planteado ha sido la elaboración de un sistema de valoración único que, aparte de fijarse en problemas de movilidad y de ‘capacidad de ejecución de AVDs, observe y valore cómo se desarrolla la persona en actividades relacionadas con la planificación, la volición, la comunicación y el contexto. Este planteamiento afecta directamente a las personas con discapacidad intelectual y / o enfermedad mental. Si no se garantizara la evaluación de estos aspectos la accesibilidad a los servicios y prestaciones de dependencia de las personas con DI podría verse afectada.

Instrumentos para valorar la dependencia en la discapacidad intelectual

La evaluación de la discapacidad intelectual de la Asociación Americana de la Discapacidad Intelectual (AAMR, 02), proporciona un excelente ejemplo de la evaluación del funcionamiento en la Discapacidad Intelectual. Plantea las «habilidades adaptativas» del sujeto en 3 dominios básicos, 16 tipos y 26 habilidades específicas: habilidades conceptuales, habilidades sociales y habilidades prácticas. Este último dominio incluye las habilidades ocupacionales, el mantenimiento de un entorno seguro y las actividades de la vida diaria personales e instrumentales.

La Escala de Intensidad de Apoyos (EIS), (Support Intensity Scale SEIS), es otro instrumento muy adecuado para evaluar la intensidad de apoyos en la discapacidad intelectual, de una manera completa, también en la línea de alcanzar los conceptos de Calidad de Vida, según el modelo de Schalock y Verdugo. Mide la intensidad de apoyo en los siguientes ámbitos: actividades de la vida en el hogar, actividades de la vida en la comunidad, actividades de aprendizaje a lo largo de la vida, actividades de salud y seguridad, actividades sociales, protección y defensa, necesidades de apoyo médico, necesidades de apoyo conductual y empleo y trabajo. No deja ningún área de la persona con discapacidad intelectual sin desarrollar y, tiene la ventaja de no limitarse a los soportes actuales.

Sería oportuno que llegara a una definición operativa de las actividades de la vida diaria en el campo de la DI, basada en un instrumento que incluya actividades no contempladas en el baremo oficial como las relativas al empleo y el trabajo, las necesidades excepcionales de apoyo médico y necesidades excepcionales de apoyo conductual, ya que las personas con DI tienen una combinación compleja de necesidades, que generalmente se expresan con el término “educación especial”. Resulta, sin embargo, difícil encontrar un consenso tanto en la definición del término necesidades como en la forma de valorarlas
.
Cada una de las escalas para evaluar necesidades, presenta una serie de puntos fuertes y débiles (ICAP, ECFOS, WHO-DAS-II y CANDID por ejemplo). Esta última es especialmente útil para la elaboración de Planes de Apoyo Centrados en la Persona, ya que nos aporta información sobre la percepción que tienen los propios usuarios de sus necesidades y lo que ellos valoran como necesidades de apoyo. A pesar del déficit en la capacidad de comunicación y expresión verbal de sentimientos y necesidades de estas personas, se recomienda progresar en esta línea y potenciar al máximo sus capacidades.

 

 

 

Envejecimiento y Discapacidad Intelectual

Hasta hace pocos años, el interés por la salud de las personas con discapacidad intelectual (DI) era nulo o muy bajo, y aún era más baja la preocupación por adecuarse a sus necesidades cambiantes relacionadas con la edad. La mayoría de sociedades no esperaban que estas personas sobrevivieran hasta la edad adulta y, menos aún, que llegaran a envejecer. Los avances científicos y médicos que han aumentado la esperanza de vida y han reducido la mortalidad de la población total también han tenido efecto en la población con DI. Mientras que en el año 1929 la esperanza de vida media para las personas con síndrome de Down era de 9 años (Penrose, 1949) y de 20 años para sujetos con DI por otras causas (Carter, 1983), en el año 1986 ya había aumentado hasta los 47 años (Dupont, Vaeth, Videbich, 1986) y los 58 años (Carter, 1983), respectivamente. En 1996, la esperanza de vida media para personas con DI ligera y moderada, categorías psíquica que incluyen casi el 95% de las personas que cumplen criterios de discapacidad, había aumentado aún más. Según Janicky, la incidencia de personas mayores con DI de 60 años en Estados Unidos es de 4 por cada 1.000 mayores y esta cifra puede ser válida para España. Más del 70% de las personas con Síndrome de Down, viven más de 50 años (Berthod-Wurmser, 2006, citado por Madrigal, 2006). Actualmente, buena parte de adultos con DI pueden alcanzar edades que no se diferencian de la población general y no es extraño que sobrevivan a sus padres. Entre los factores específicos que explican el incremento de la longevidad destacan el mejor conocimiento de los síndromes y deficiencias que originan la discapacidad.

Las teorías más tradicionales definen el envejecimiento como una etapa diferenciada de la vida con límites cronológicos claros. Son teorías de tipo lineal, que ofrecen un nivel de seguridad, pero utilizan modelos demasiado rígidos (Moody, 1994, citado por Bazo, 2000). El envejecimiento, en estas teorías, no está exento de connotaciones negativas ya que se percibe como una fase vacía de expectativas (Hockey y James, 1993). Refuerzan la imagen de una persona incapaz de disfrutar de las relaciones sociales y con una baja autoestima. Esta visión, sin embargo, puede relativizarse a la luz de algunos resultados recientes. A pesar de la falta de consenso, hay acuerdo en que en las últimas fases de la vida se constatan cambios que sugieren la disgregación de las largas etapas descritas por los autores clásicos hacia otras más reducidas y menos homogéneas. Si bien la mayoría de los estudios parten de la división tradicional situada en los 65 años, subdividen la etapa que va desde los 60 a 100 años en dos o tres períodos que revelan una gran heterogeneidad en el proceso evolutivo del envejecimiento e incluso remarcan la persistencia de rasgos propios de la juventud y la madurez.
El envejecimiento prematuro en la DI está asociado a personas con síndrome de Down, discapacitados muy severas y multidiscapacitados. En las personas con DI moderada o leve, sin ninguna patología asociada, este deterioro parece que no se produciría hasta más tarde y que, en ausencia de enfermedades específicas, estaría relacionado con cambios en el ritmo que son capaces de llevar en sus actividades diarias . Diferentes estudios han escogido los 40-45 años como punto de inflexión para estudiar las características asociadas al envejecimiento en la DI basándose en la existencia de cambios bio-psico-sociales, que aparecen a partir de esta edad.

El concepto actual de envejecimiento, se ha nutrido de diferentes disciplinas como la sociología, la psicología, la gerontología, la medicina social y la filosofía, entre otros. La atención a la salud de las personas mayores ha pasado de un tratamiento epidemiológico, en el que predominaba la discapacidad y la enfermedad (preferentemente las agudas), a una perspectiva que se centra en las enfermedades crónicas y la promoción de la salud en través de sus determinantes potencialmente modificables. (Salvador et al, 2004). La salud de las personas mayores, nos obliga a conocer su especificidad que tiene que ver con los múltiples cambios estructurales, funcionales psíquicos y sociales que nos suceden durante el proceso de envejecimiento. Cualquier estrategia que no parta de una concepción holística o integral de la persona mayor está condenada al fracaso (Aguera, 2006)

Perspectiva biológica

Desde la perspectiva de la biología, el envejecimiento se define como un proceso natural y gradual de cambios a lo largo del tiempo que se caracteriza por pérdida de vitalidad, aumento de la vulnerabilidad ante agresiones y una mayor probabilidad de coger enfermedades y llegar a la muerte. Los cambios catabólicos empiezan a dominar sobre los anabólicos. Las pérdidas asociadas al envejecimiento vienen por tres vías fundamentales interrelacionadas:

a) fisiológica:

Las pérdidas fisiológicas son universales y nos llegan con una intensidad y ritmo que es diferente en cada persona, y para cada uno de sus órganos y sistemas internos. Los procesos de envejecimiento son aún más heterogéneos entre las personas con DI. (Evenhuis et al, 2000; Verbrugge y Yang, 2002). En realidad, existe una diferencia biológica mucho mayor entre una persona con síndrome de Down y otra con el síndrome de Prader Willi que entre cualquier grupo de adultos sin DI. En la regulación de este ritmo e intensidad intervienen factores de carácter genético-molecular, que son estudiados desde la biogerontología y que forman parte del cuerpo doctrinal conocido como teorías biológicas del envejecimiento, entre las que se diferencian las finalistas y las basadas en fenómenos aleatorios y casuales. Las teorías finalistas (teoría de la sustancia vital limitada, la teoría de la mutación genética, la de los telómeros y telomerasa, la teoría de la apoptosis o muerte celular, la del envejecimiento programado genéticamente, la teoría endocrina, la cibernética o del sistema nervioso central como marcapasos del envejecimiento corporal) asumen la idea de una ley que regula todo el proceso. Las basadas en fenómenos aleatorios y casuales (la teoría del desgaste natural, la de la acumulación de toxinas, la teoría del entrecruzamiento químico entre proteínas, lípidos y ADN, la de los radicales libres que dañan la función celular, la teoría de la disminución del sistema inmunitario y la teoría del orden que se desordena) defienden que el azar y la multiplicidad de factores juegan un papel importante.

b) peso de enfermedades y secuelas previas:

Estos aspecto es muy evidente en las personas con DI que alcanzan edades avanzadas, ya que los efectos del envejecimiento se superponen a la DI previa, en algunos de ellos de forma precoz, generando una desadaptación social y laboral, sobre todo cuando sobreviven a padres. La DI preexistente las hace más vulnerables a la aparición de nuevos problemas y al empeoramiento de los ya existentes.

c) los condicionantes ambientales:

El peso de los condicionamientos ambientales en la salud de la población mundial está ampliamente documentado sobre todo en los países subdesarrollados y en grupos específicos de población. El hombre no es un ser aislado, sino inmerso en un medio con el que hay una interacción constante. El aumento de la población con DI, lejos de deberse a factores o causas biológicas, está más relacionado con la mejora de situaciones socioeconómicas precarias como la pobreza, enfermedad, deficiencias en el cuidado de la salud y la desnutrición. Igualmente, el incremento de personas con funcionamiento intelectual límite, podría estar más relacionado con carencias educacionales y / o afectivas que con condicionantes biológicos.

El concepto salud ha evolucionado a través del tiempo, desde la mera ausencia de la enfermedad hasta un concepto global e integrador que entiende la salud como un estado condicionado por un conjunto de factores que interactúan en la persona. Según la CIF, la enfermedad es una “condición negativa de salud” englobada dentro del dominio de salud, que se puede definir como una alteración del funcionamiento y / o de la estructura corporal que determina una desventaja social en el sujeto en su contexto histórico, geográfico y cultural. La enfermedad constituye una vivencia única para cada persona, determinada por su experiencia individual y por su personalidad. Según la OMS, puede definirse la enfermedad a partir de las siguientes características:

1) un patrón conocido de signos, síntomas y hallazgos (sintomatología y manifestaciones);

2) con un mecanismo explicativo subyacente (etiología); con un patrón distintivo de desarrollo temporal (curso, evolución y desenlace), un patrón distintivo de respuesta a las intervenciones (respuesta terapéutica), y un genotipo, fenotipo y endofenotipos y un patrón específico de relación con factores ambientales.

Este nuevo enfoque es relevante porque sitúa el envejecimiento como una condición de salud en un grupo de entidades que han tenido difícil encaje en la nosología médica, como el embarazo o la perimenopausia.

La DI no es una enfermedad y la presencia de esta condición no implica que necesariamente la persona deba tener una salud pobre. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en colaboración con la Asociación Internacional para el Estudio Científico de Discapacidades Intelectuales y de Inclusión Internacional (IASSID), elaboró un informe donde recoge las necesidades sociales y sanitarias de las personas con DI en proceso de envejecimiento. En este documento de trabajo señala como tarea prioritaria la necesidad de que cada estado miembro de la Unión Europea desarrolle «Proyectos para un envejecimiento saludable», que conduzcan hacia la inclusión social de forma natural, mejorando el apoyo y la formación los cuidadores formales e informales.

Entre los problemas de salud que se revisan en profundidad, destacan:

• Enfermedades respiratorias: Son la causa de muerte más frecuente (Janicky MP et al., 1999), ya que son personas muy vulnerables a tener infecciones respiratorias debido a la aspiración o reflujo, si tienen dificultades de deglución. Las personas con Síndrome de Down son especialmente propensas a desarrollar anomalías pulmonares, tienen un sistema inmunitario pobre y es probable que respiren por la boca (Hilton JM et al.. 1999). Las complicaciones pulmonares se dan en personas con esclerosis tuberosa.
Enfermedades coronarias: son la segunda causa de muerte en las personas con DI (Hollins S. et al., 1998), debido a la hipertensión, obesidad y falta de ejercicio. Las personas con Síndrome de Down tienen un alto riesgo de padecer enfermedades cardíacas congénitas.
• Cáncer: los tipos de cáncer más usuales en las personas con DI son diferentes de los de las personas sin DI. Hay una mayor incidencia de los cánceres gastrointestinales: esófago, estómago y vesícula biliar y hasta cierto punto de la lengua, próstata y pecho. (Cooke, 1997).
• Problemas bucodentales: las personas con DI son propensas a tener espacios vacíos en la dentadura, pérdida de piezas dentales, enfermedades en las encías y, muy frecuentemente, necesitan extracciones. Las personas con Síndrome de Down tienen una prevalencia más alta de deformaciones en la boca y problemas en las encías. (Cumella et al., 2000)
• Diabetes: La prevalencia de esta enfermedad en las personas en DI se ha explicado por la obesidad, dieta pobre y vida sedentaria. (Butler et al., 2002).
• Epilepsia: mientras que la epilepsia afecta a un 1% de la población total, en este colectivo se observa en un 33% y este porcentaje aumenta con el nivel de severidad de la discapacidad (Airaksinen et al., 2000 ).
Problemas gastrointestinales: el reflujo gastroesofágico puede afectar casi a la mitad de las personas con DI. (Böhmer et al., 1999). Esta anomalía se ha relacionado con el Síndrome X Frágil y puede ser una de las causas de la frecuencia del cáncer de esófago. Las personas con Síndrome de Down son más propensas a cólicos.
• Problemas sensoriales (visuales y auditivos): Son muy comunes entre las personas con DI. Se calcula que un 40% tienen problemas de visión y este porcentaje es similar al de los problemas auditivos. Además, son muy propensos a desarrollar infecciones de la vista y el oído.
• Enfermedad mental: La salud mental es una parte inseparable de la salud general y, desde 1995, un tema de la agenda europea en el contexto de la política de salud pública, desde el punto de vista de su promoción, prevención y intervención. Las personas con DI pueden sufrir cualquier enfermedad mental, al igual que el resto de la población, pero la prevalencia es más alta, ya que según estudios recientes, una tercera parte o incluso un 40% tienen alguna enfermedad mental (diagnóstico dual). De la misma manera que en la población general, las personas con DI que envejecen pueden presentar una mayor frecuencia de trastornos mentales relacionados con un deterioro cognitivo, con alteraciones del estado de ánimo, trastornos psicóticos de naturaleza crónica, o alteraciones que cursan en determinadas enfermedades. Sobre los trastornos de personalidad, autismo y déficit de atención con hiperactividad, los vacíos de conocimiento son notorios y los resultados de los estudios contradictorios entre sí. Parece ser que en las personas con Síndrome de Down el deterioro cognitivo aparece de 30 a 40 años antes que en la población general. El patrón de los cambios cognitivos es similar al curso cognitivo del Alzheimer en la población general: la memoria se ve afectada de forma relativamente precoz, mientras que la afectación del lenguaje es relativamente tardía (Oliver y cols, 1998). Trastornos de conducta: Un 10 o 20% de las personas con DI presentan alteraciones de conducta no relacionados con la enfermedad mental.

Debido a la complejidad en diagnosticar y tratar las enfermedades mentales ha remarcado que la población con DI en general y, muy especialmente la que envejece, se encuentra en el riesgo de recibir un exceso de psicofármacos, con todo lo que ello conlleva. Un porcentaje elevado de personas mayores con DI, superior a la población general, reciben medicación psicotrópica. Este riesgo se incrementa notoriamente en el momento de la institucionalización. Del total de fármacos prescritos a las personas mayores con DI, un 59.2% son psicofármacos (Estudio PSEM, Novell, 1996). Las investigaciones han demostrado que las alteraciones biológicas que a menudo acompañan a la DI son factores de vulnerabilidad frente a las enfermedades mentales. Otros factores sociales también predisponen (Salvador-Carulla y Novell, 2002). El interés para diagnosticar correctamente estos problemas y tratarlos requiere un gran conocimiento de las personas con DI. Es frecuente que síntomas de enfermedades mentales-como humor depresivo o alucinaciones – se atribuyan a la discapacidad (diagnóstico enmascarado, según Reyes, 1982) y que determinadas conductas que han demostrado ser funcionales en personas con DI, sean diagnosticadas y tratadas como rasgos psicóticos (Novell et al., 2003).

Perspectiva sociológica

El estudio del envejecimiento no se agota con una aproximación biológica. Hay un amplio consenso entre los profesionales de las ciencias sociales sobre el papel que juegan los factores socioculturales y las características psicológicas de cada persona. Entre las diferentes teorías (la teoría de los roles, la de la continuidad, la de la subcultura de la tercera edad, la estratificación por edades, el interaccionismo, el cambio social y la teoría del marco político) sobresalen las que explican la capacidad de interacción y adaptación del individuo con el medio social: la teoría de la desvinculación y la de la actividad (Bazo y García, 2006).

La teoría de la desvinculación (Cumming y Henry, 1961) intenta dar una explicación a la posición de las personas mayores en la sociedad. Según esta teoría, en las sociedades modernas, las personas mayores experimentan una separación gradual de la sociedad que se manifiesta especialmente en la jubilación y la perspectiva de una muerte cercana. Incluso se argumenta que es la misma sociedad, la que permite a las personas mayores, en un “acto de correspondencia mutua”, la desvinculación y la liberación de sus responsabilidades sociales. Al igual que la teoría de la modernización (Cowgill y Holmes, 1972) está fuertemente arraigada en el funcionalismo estructural que tuvo una gran influencia en los estudios del envejecimiento (Bazo y García, 2006). En el caso de las personas con DI, esta separación de la sociedad es mucho más evidente y previa al envejecimiento debido al estigma y marginación que sufren. De hecho, hay factores sociales muy presentes en esta población, como el rechazo, la negación de oportunidades, los abusos y la institucionalización no deseada que se convierten en factores de vulnerabilidad a la aparición de una enfermedad mental. (Matson y Sevin, 1994). El envejecimiento significaría un motivo de separación añadido si no se compensara de alguna manera. Una situación que hoy es particularmente polémica es la de aquellas personas con DI, que habiendo trabajado en un CET o en un trabajo ordinario se ven obligadas a dejar el trabajo, por pérdida de capacidad productiva. En la situación económica se añade el proceso de adaptación a un Centro Ocupacional y normalmente la institucionalización en una residencia. Además, esta nueva situación influye negativamente en la valoración que los propios afectados hacen del propio envejecimiento. La jubilación no es una liberación de la responsabilidad laboral de la persona, sino un medio de reajuste económico, que en el caso de las personas con DI no está bien compensado.

La teoría de la actividad, formulada inicialmente por Havighurst y R. Albrecht en 1953 y posteriormente revisada por Lemon y colaboradores, postula que la participación en un número elevado de roles sociales e interpersonales se correlaciona con una buena adaptación y satisfacción subjetiva, es decir, que la persona debe ser productiva y útil para conseguir su adaptación y bienestar y que esta necesidad es idéntica en adultos, jóvenes y personas mayores. Algunas investigaciones (Maddox y Eisdorfer, 1962 y Mishara et al, 1984) han encontrado sólo una relación parcial entre la actividad y la satisfacción personal, – y han argumentado que las relaciones personales y su calidad son preferibles a las sociales ya la cantidad sin calidad -. Desde una perspectiva actual, no es la actividad en sí misma lo que resulta satisfactorio, sino aquellas actividades que tienen sentido para la persona (Salvador-Carulla et al, 2004).

El concepto de ciclo vital, tanto desde la perspectiva psicológica como de la sociológica, nos permite referirnos a un conjunto de teorías sobre el desarrollo de la persona a lo largo de toda la vida y entender cómo cada persona, independientemente de la edad cronológica, se puede situar ante los cambios de la madurez y el envejecimiento. Entre las teorías evolutivas destacan las de Piaget (teoría del desarrollo cognitivo), Erikson (teoría de las etapas de la vida), Cumming (teoría de la desvinculación), Riegel (modelo dialéctico del desarrollo del adulto), Atchley (teoría de la continuidad), y, en especial Whiboune (modelo de los procesos de identidad). Todas ellas – siendo tan diversas – pueden ser eficaces siempre que el individuo valore positivamente la estrategia propuesta y todas ellas tienen en común el objetivo final: incrementar el bienestar y la autoestima de la persona mayor. Las crisis y los desequilibrios transitorios relacionados con experiencias vitales no deseadas no son un factor negativo sino una condición necesaria, que cuando la crisis se resuelve satisfactoriamente, se convierte en una especie de sabiduría personal que constituye el núcleo positivo del envejecimiento (Salvador- Carulla et al, 2004). Desde la perspectiva del ciclo vital de la OMS, el envejecimiento se convierte en un proceso que se nutre y sustenta la vida anterior en un continuo sobre el que el individuo tiene un rol.

Perspectiva psicológica

El paso de la edad también produce efectos en los sentimientos, por lo que los aspectos psicológicos del envejecimiento adquieren relevancia. Hoy asistimos a un cambio de orientación y de la devaluación tradicional de la persona mayor, pasamos a una consideración más justa y más acorde con su considerable potencial. La fragmentación de los conocimientos en especialidades obliga a reconocer el vínculo entre disciplinas como la Psiquiatría, otras ramas de la Medicina y la Psicología. La psicología evolutiva clásica ha estudiado básicamente el desarrollo infantil y la adolescencia, pero más recientemente, desde la perspectiva del ciclo vital, también se ha ocupado de los aspectos cognitivos del envejecimiento. El interés por patrones de cambio y estabilidad de los procesos afectivos, la personalidad, la identidad, las formas de adaptación, las relaciones con los demás y la calidad de vida son intereses más recientes. Disponemos de estudios cerebrales fisiológicos que establecen relaciones entre los aspectos cognitivos y psicoafectivos del envejecimiento (Derouesné, 1999). En el campo de la gerontología se han desplegado enfoques que tratan los aspectos positivos del envejecimiento como la satisfacción, la felicidad y el bienestar (Fernández-Ballesteros, 2000). La comprensión del envejecimiento en todas las dimensiones y desde diferentes perspectivas es enriquecedora y muchos de estos conceptos ya forman parte de la mayoría de políticas institucionales sobre el envejecimiento
Desde un punto de vista filosófico, la vejez se presenta como un tiempo final. Durante esta etapa la persona toma conciencia de su horizonte vital y eso le repercute en la forma de pensar y sentir. Esta conciencia no significa necesariamente angustia. La etapa final de la vida puede ser vivida como una etapa de plenitud y responsabilidad, pero llegar aquí implica haber desarrollado una cierta capacidad de resistencia ambiental o una preparación. Cualquier persona, pero más aún las personas con discapacidad intelectual, puede experimentar crisis y situaciones problemáticas. Pero por ser más frágiles y vulnerables a cualquier preocupación o frustración originada por un acontecimiento vital importante como la noticia de una enfermedad, pérdida de redes de amigos, la muerte de alguien cercano, un cambio repentino de lugar de residencia, pérdida de trabajo, paso de un CET a STO o la misma jubilación, que de por sí no constituye un verdadero trastorno, es un factores de riesgo para desencadenar un problema mental grave. Es, por tanto, en estos momentos cuando la actuación de profesionales mediante técnicas de conselling u otros soportes psicológicos, se hace necesaria y puede servir para obtener beneficios para la persona. Además, son eficaces desde el punto de vista preventivo. Bimbela (1996) destaca su eficacia en la Atención Primaria porque consiguen un uso más racional de los medicamentos y una promoción más eficaz de los estilos de vida saludables para la población. En las instituciones sanitarias aumentan la calidad percibida por los usuarios y mejoran el clima laboral entre los profesionales.

La psicología también ha hecho una gran aportación con el tema de los mecanismos de actuación de las emociones positivas sobre el estado de la salud y sobre las estrategias de afrontamiento a situaciones difíciles, pero ha sido poco estudiado en los grupos de edad avanzada . Existen algunos estudios que han insinuado el papel que los factores positivos (optimismo, bienestar subjetivo y emociones positivas) pueden tener en la longevidad.

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